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Parte Terza - Chirurgia Otorinolaringoiatrica nel cantante

In breve:
Questo è l'articolo conclusivo del dossier prodotto dalla Dott.ssa Maria Elena Berioli in esclusiva solo per i lettori di Liricamente relativo alla Chirurgia ORL nel cantante. Sotto trovi i riferimenti ai due approfondimenti precedenti.
INDICE DEL DOSSIER
- Prima parte
- Seconda parte
- Terza parte

Russamento (OSAS semplice)

Si tratta di una difficoltà respiratoria durante il sonno, per subostruzione rinofaringea con aumento dello sforzo inspiratorio (rumore in inspirazione e soprattutto espirazione).
La subostruzione ha tre sedi:

  • Coanale (per turbinati ipertrofici)
  • Palato molle (per collasso posteriore)
  • Radice della lingua (retrocede procurando una restrizione ipofaringea)
Ne consegue una profonda riduzione dell'inspirazione con risucchiamento dell'ugola e del palato molle verso la laringe (con edema secondario del palato e dell'ugola).
A tutto ciò si accompagna una ipertonicità dei muscoli costrittori faringei ed una ipotonicità dei mm dilatatori.

Fig.12 TAC del vocal tract di cantante sano.
Fig.12 TAC del vocal tract di cantante sano

Fig. 13 TAC del vocal tract di cantante russatore. Evidente edema dell'ugola e del velo e caduta posteriore della base linguale (anche a riposo, anche di giorno).

Fig. 13 TAC del vocal tract di cantante russatore. Evidente edema dell'ugola e del velo e caduta posteriore della base linguale (anche a riposo, anche di giorno)

Le conseguenze che si accompagnano sono:

  • alterazioni della mucosa (subedema del connettivo, distrofie epiteli, riduzioni di secreti)
  • alterazioni delle muscolature che si ristrutturano nel difetto anche di giorno
Sono le complicanze diurne a determinare lo stato di indicazione chirurgica. Si presentano come:
  • restringimento del tubo fonatorio (riduzione di armonici)
  • retroversione dell'epiglottide (suono intubato)
  • ipotono palatale (risonanze nasali)
  • secrezioni ridotte (raschio-disfonia mattutina)
  • infiammazioni discendenti (laringiti cronicizzanti)
La durata della disfonia che si protrae nella mattina, la sua frequenza (nel pomeriggio, in più giorni di seguito) sono segni di aggravamento.
L'indicazione chirurgica è quella delle strutture determinanti il disturbo (tonsille, turbinati, etc.).
Conviene intervenire precocemente, per evitare evoluzione a roncopatia.

Fig.14 TAC del vocal tract nello stesso cantante.

Fig.14 TAC del vocal tract nello stesso cantante.

E' evidente l'insufficiente chiusura del palato molle durante il canto e la caduta posteriore della base linguale che retroposiziona l'epiglottide determinando restrizione del vocal tract (suono intubato).

Roncopatia (OSAS complicata)

E' una complessa sindrome di russamento complicata da apnee, ipossia, ripercussioni possibili sulla funzionalità cardiaca.
Nella roncopatia la valutazione è “quoad vitam”, quindi l'indicazione all'intervento è indipendente dalla vocalità professionale.
Le modalità chirurgiche non assicurano una buona ripresa funzionale del canto. Conviene quindi una terapia preventiva nello stadio di russamento.

Tiroide

Il nervo ricorrente che innerva le corde vocali e controlla la loro motilità, passa attraverso la tiroide.
Il cantante può essere coinvolto in un intervento di resezione parziale o totale della ghiandola, interessata da cisti, tumori o gozzo; sono patologie notevolmente aumentate negli ultimi 2-3 decenni.
Durante l'intervento il nervo può essere reciso nonostante l'abilità del chirurgo poiché il suo tragitto e spesso anomalo. Ne consegue una una paralisi del nervo con disfonia e una disodia irreversibili.

Si tratta dunque di patologia vocale secondaria all'intervento della tiroide, non ci si riferisce a un intervento sulla tiroide per patologia, vocale (evenienza rarissima).
L'unica metodica chirurgica che evita il rischio di recisione è la dissezione del nervo al microscopio, con monitoraggio dello stesso; è una metodologia praticata raramente.

La disfonia si presenta la risveglio con il sintomo di disfonia che può tuttavia essere anche sintomo di irritazione posta-traumatica.
Conviene un controllo specialistico in sede ospedaliera prima, ripetuto a distanza, poi :

  • per definire la realtà della situazione
  • per eventuale assistenza farmacologia (sindrome reattiva)
  • per eventuale assistenza logopedia precoce (paralisi)
  • per relazione clinica necessaria in eventuali problematiche giuridiche posteriori.

Anestesia

Per qualsiasi tipo di intervento per cui necessiti una anestesia totale, le manovre anestesiologiche possono provocare condizioni che si riflettono sulle funzionali vocali.
La conformazione laringea del soggetto, le manovre di sospensione, la grandezza del tubo di anestesia possono procurare lesioni abrasive sulle corde vocali o sublussazioni aritenoidee. Il sintomo si presenta come disfonia al risveglio e perdura oltre le 24 ore. Quanto più precoce è l'intervento farmacologico o logopedico, secondo il tipo di lesione, tanto più è ottenibile la ripresa funzionale normale. Per questo è consigliabile una visita specialistica durante il ricovero ospedaliero per evitare contestazioni a posteriori.

Fig. 15 Esempio di corretta scelta e posizione canulare

Fig. 15 Esempio di corretta scelta e posizione canulare
Meglio ancora, è consigliabile, prima dell'intervento, un chiarimento con l'anestesista, per chiarire le problematiche professionali e convenire una metodologia conveniente.

Frenulo

Contrariamente alla comune convinzione,

per il frenulo corto (non anomalo) non esistono limitazioni vocaliche veramente limitative nella produzione del suono cantato.

Tuttavia, talune consonanti dipendono dalla motilità anteriore della lingua.
Sono le alveolo dentali L R T D N . Poiché la consonante trasmette mediamente il 75% del significato (nel linguaggio verbale) e poiché la parola nel suo significato è importante nel contesto della partitura cantata, solo una forte compromissione funzionale in tal senso può essere indicazione all'intervento.
E' un'evenienza molto rara.

Tonsilla linguale

L'ipertrofia è una condizione reattiva alla riduzione del tessuto linfatico faringeo (per patologia, per reazione ed intervento di tonsillectomia troppo esteso per distrofia spontanea).
Può eterminare:
  • una retroposizione dell'epiglottide, che a sua volta condiziona una riduzione del vestibolo con intubazione del suono
  • un intralcio nello spostamento verticale della laringe e dell'allargamento orofaringeo
  • senso di corpo estraneo
Non è indicato nessun intervento chirurgico.
Talora viene proposto un trattamento di Roëtengen terapia a dosi antinfiammatorie, ma i risultati sono incerti, talora negativi.

Polipi nasali

Il polipo rinoetmoidale o mascellare è una neoformazione mixomatosa che origina dalla mucosa dei seni paranasali e prende sviluppo nelle cavità nasali, espandendosi secondo lo spazio disponibile.


E' solitamente manifestazione secondaria di allergia o vasomotorietà, sovente associata ad infezione microbica.
La sintomatologia prodotta è del tutto analoga a quella da ipertrofia turbinale e sono identici gli effetti sulla vocalità cantata per ragioni fisiopatologcihe analoghe.
Suo segno distintivi e particolare è la diminuzione dell'odorato sino alla scomparsa.
Il polipo è poco responsivo alle terapie farmacologhe e tende ad ingrandirsi nel tempo, quindi è destinato inevitabilmente alla ablazione chirurgica.
La recidiva è la sua caratteristica, per cui metodiche chirurgiche molto invasive hanno tentato di ostacolarla ma è alto il traumatismo chirurgico, è prolungato il periodo di convalescenza (30-45 g) e ne conseguono sovente ripercussioni funzionali sulla respirazione nasale contrarie all'attività vocale-professionale.
Per queste ragioni è consigliabile la polipectomia semplice anche se permette recidive, poiché è ripetibile più volte, senza alterazioni secondarie penalizzanti la voce cantata.
Anche per questa patologia è consigliabile un counselling post-chirurgico di tipo allergologico.

Conclusioni

I punti fondamentali per gestire al meglio le indicazioni di intervento chirurgico se da parte del paziente cantante si da parte del medico specialista sono i seguenti.
E' altamente consigliabile la consultazione del Foniatra di fronte ad un'ipotesi di intervento chirurgico di competenza ORL, per la sua specifica conoscenza riguardo la voce cantata, superiore ad ogni altro specialista in riferimento alla reale necessità e alla prognosi.
Nella scelta del periodo di i intervento, la decisione deve mediare fra le ragioni cliniche e le problematiche di tipo professionale (contratti, stage, studio, ecc.).
E' necessaria la collaborazione del Foniatra con il chirurgo per la scelta delle metodiche più indicate per una ripresa funzionale di vocalità artistica (non solo vocalità sociale).
E' parimenti necessaria l'assistenza foniatrica post-chirurgica per favorire il recupero ed i tempi di recupero anche attraverso terapie farmacologiche, assistenza logopedia, pedagogia vocale di ripresa con Maestro o quant'altro.
Si evidenzia necessaria, e non ultima l'assistenza clinica degli specialisti (allergologo, pneumologo, ecc.) correlati alle patologie originarie, per recuperare la causa etiopatogenetica delle stesse.

La Dr.ssa Berioli si rende disponibile esclusivamente per i lettori di Liricamente a trattare argomenti di interesse comune, tratti dai suoi congressi e pubblicazioni per favorire la consapevolezza professionale dei cantanti e professionisti vocali. I prossimi dossier saranno:
- Le cavità di risonanza nella classificazione della voce e nella scelta del registro
- Malattie generali e loro influenza sulla voce professionale e cantata
- Il nodulo: questo conosciutissimo sconosciuto – elementi da sapere
- Alterazioni cervicali e loro influenza sulle alterazioni della voce cantata e professionale
- Traumatismo (sport-spettacolo-stradale) e alterazioni della voce professionale e cantata
- Il cambiamento della vocalità con l'età – come prevenire disturbi vocali


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