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Nodulo alle corde vocali: questo conosciutissimo sconosciuto

In breve:
Prima parte del dossier prodotto dalla Dott.ssa Maria Elena Berioli in esclusiva solo per i lettori di Liricamente relativo al nodulo alle corde vocali: temutissimo nemico dei cantanti lirici!
Leggi la seconda parte del Dossier

Il nodulo delle corde vocali (CCVV) è l'alterazione più temuta dai cantanti e dai professionisti della voce; timore eccessivo perché può regredire perfettamente se l'intervento terapeutico è tempestivo, la sua gravità è secondaria ad altre patologie più complesse, la sua frequenza non è superiore alle altre lesioni cordali.

Dunque può essere utile fare chiarezza circa molteplici aspetti che lo riguardano:
1. la sua origine causale;
2. la sua costituzione anatomica;
3. i tempi di sviluppo;
4. tempi migliori di intervento terapeutico;
5. le terapie applicabili:
- farmacologiche
- fisioterapiche
- chirurgiche
6. sintomi iniziali;
7. le ricadute.

Più di ogni altra lesione organica, il nodulo trova le sue causalità nella alterazione funzionale della produzione vocalica (errore tecnico).
In questo ambito due sono le principali tipologie di modalità fonatoria che portano ad alto consumo energetico e a rischio di patologia secondaria:

  • ┬ávocalità caratterizzata da eccesso di tensione e conseguente sforzo muscolare.
    Suo contrassegno è l'ipertono adduttorio delle CCVV che si esprime con adduzione iniziale rapida e fortemente tonica (attacco duro). All'ipertono che si mantiene costante, consegue un notevole aumento dei valori della pressione sottoglottica per vincere la resistenza della tensione della glottide stessa. L'abduzione delle CCVV avviene perciò in modo esplosivo. La voce è pressata e di mediocre intensità. Vi si accompagna una alterazione posturale in ipertono estensorio che favorisce anche una posizione alta della laringe (accorciamento del tubo fonatorio); ne consegue un rinforzo degli armonici acuti e innalzamento della fondamentale della voce. Vi si accompagna inoltre un generale ipertono della muscolatura laringea e quindi una minore duttilità dei sistemi muscolari e della condotta vibratoria. Come dice il maestro di canto: «il cantante stringe» .
  • Vocalità caratterizzate da ipertono adduttorio ventricolare.
    L'attività muscolare coinvolge il segmento sovraglottico che assume un atteggiamento sfinterico delle bande ventricolari, le quali si adducono in vario grado, contemporaneamente all'adduzione delle corde vocali, potendo anche coprirle.
    Ne consegue una alterazione morfologica e volumetrica del tronco di cono laringeo con riduzione dei primi rinforzi armonici e quindi alterazione complessiva del timbro. L'estensione vocale si riduce, la vocalità è spesso gravata da rumore. Come dice il maestro di canto “il cantante spinge”.

Gli schemi seguenti sono esplicativi dei sistemi di forza che si attivano nelle due condizioni.

sistemi di forza che causano il nodulo alle corde vocali
Fig. 1 - Sistemi di forza che causano il nodulo alle corde vocali

Due immagini radiologiche evidenziano gli atteggiamenti vocalici.

Nota di registro acuto di soprano
Fig. 2 Nota di registro acuto di soprano
Piano glottico molto alto ÔÇô deformazione della trachea che attesta un notevole aumento della pressione aerea tracheale per blocco sovraglottico cui partecipa anche l'epiglottide inclinata posteriormente.

Nota di registro acuto di baritono
Fig. 3 Nota di registro acuto di baritono
Piano glottico alto - evidente ispessimento delle CCVV (ipertono). La retroposizione della radice linguale e l'atteggiamento labiale, attestano la condizione complessiva dello “stringere”.

Queste condizioni, non corrette, possono portare ad esaurimento energetico del sistema muscolare. Ne consegue la disodia finale da disfunzione ipotonica, caratterizzata da insufficiente chiusura glottica, fuga d'aria, riduzione del “sostegno” espiratorio. La voce è velata e di bassa intensità, si riduce la capacità di “tenere” un suono e si riduce la tessitura; aumenta viceversa la fatica.

L'errore tecnico può intercorrere in differenti situazioni:

  • la vera incoordinazione fisiologica degli apparati, nello studente che è in fase di apprendimento;
  • ma anche l'attività vocale richiesta da un repertorio inadeguato;
  • oppure l'eccesso di attività, senza riposi adeguati al proprio organismo;
  • l'attività vocale forzata, in corso di processi infiammatori.
Per meglio comprendere le modalità di sviluppo del nodulo è indispensabile un richiamo circa la istologia della corda vocale.

La corda vocale è costituita da un corpo muscolare ricoperto da un epitelio del tutto particolare (pavimentoso a più strati; è molto resistente) .
(È del tutto diverso dall'epitelio sottostante della trachea, ad un solo strato di cellule che producono muco o che con ciglia per trasportarlo).

L'epitelio cordale è appoggiato su di una membrana di fibrille elastiche, fortemente aderenti ad un tessuto sottostante detta “membrana propria”.
In questa ultima sono distinguibili tre strati:

  • il più superficiale è lo spazio di Reinke composto da abbondante sostanza amorfa in cui sono immerse fibrille elastiche e collagene intrecciate a larghe maglie e con abbondante vascolarizzazione terminale;
  • più profondamente vi è un secondo strato a fibre elastiche compatte parallele al margine libero delle corde e un terzo strato di fibre collagene strettamente compresse che si compenetrano con il legamento vocale.
Tutta questa struttura ha due caratteristiche salienti:
  • la rapida trasformazione dell'epitelio di rivestimento della faccia superiore in un tessuto assolutamente diverso (cilindrico vibratile, con cellule mucipare) tipico di tutto il tratto respiratorio. La trasformazione avviene in prossimità del bordo glottico, che costituisce dunque un punto di particolare fragilità tissutale;
  • il secondo aspetto è legato alle due componenti costitutive dotate di proprietà viscoelastiche differenti: il primo strato (epitelio di rivestimento e spazio di Reinke) a carattere semifluido e a bassa consistenza, che quindi agisce fisiologicamente per cedevolezza, un secondo strato (i due complessi di fibre e il muscolo vocale) dotato di maggior consistenza e di una massa inerziale, che agisce per rigidità. Vi corrispondono due diverse proprietà bio-meccaniche di oscillazione. Il rivestimento dotato di fluidità è esteso lungo tutta l'area di maggior flusso aereo transglottigo e ciò dà origine a quella oscillazione denominata “onda mucosa” che partecipa alla costituzione della vibrazione.
Lo spazio di Reinke costituisce il punto più fragile per la sua lassità, perché disponibile sia agli stiramenti sia alle raccolte di liquidi.

Gli schemi seguenti sono esplicativi delle componenti epiteliali della faccia superiore delle CCVV e delle faccia inferiore (tracheale).

Schemi esplicativi delle componenti epiteliali della faccia superiore delle CCVV e delle faccia inferiore

Alcune considerazioni patogenetiche possono meglio chiarire l'origine della lesione organica e il suo evolversi:

  • il terzo medio delle CCVV è il punto di maggior oscillazione dell'onda mucosa ed il luogo di intersezione di due fasci muscolari (interno e laterale) costituenti la corda vocale. Ciò conferisce a questa zona particolare fragilità, tanto più legata alla massima oscillazione;
  • le fibre collagene sono costituite da glicoproteine e ciò conferisce loro flessibilità (si lasciano deformare) ma hanno in minor misura capacità di estensibilità (non si lasciano liberamente allungare);
  • l'aria del flusso espiratorio possiede una energia cinetica valutabile in velocità (Km 100/ora per suoni pressati) ed in energia di pressione (10 cm3 di H20 per la voce parlata, 50 cm3 H20 voce di proiezione, 130 cm3 H20 per il grido).
Se si considera quindi da un lato le proprietà non illimitate di una struttura visco-elastica (che si può rompere), dall'altro le forze fisiche di pressione, di attrito e le forze di trazione muscolari, è intuibile come uno scompenso di questo fine equilibrio possa dare origine a microtraumatismi che si verificano nella zona più fragile (spazio di Reinke), sovente nel luogo di minor resistenza (terzo medio delle CCVV). Il microtrauma produce:
a) scompaginamento o rottura di fibrille elastiche;
b) stasi venosa;
c) anossia tissutale.
Si generano i fenomeni tipici della infiammazione primaria: vasodilatazione, trasudato, essudato, edema.

Continua nella prossima puntata... non perderti il prossimo numero che uscirà nei primi giorni del mese di aprile!

Prodotti dalla dott.ssa Maria Elena Berioli, leggi anche i dossier:
- Malattie generali e loro influenza sulla voce cantata
- Chirurgia OtorinoLaringoiatrica: Cause, Criteri di indicazione e modalità di intervento


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